An den Verein für Heimatgeschichte Imgenbroich e.V., Matthias-Offermann-Str. 26, 52156 Monschau Gläubiger-Identifikationsnummer DE03ZZZ00000294116 A u f n a h m e a n t r a g Ich/Wir möchte(n) Mitglied im Verein für Heimatgeschichte Imgenbroich e.V. (in folgenden "Verein" genannt) werden und wünsche(n) (bitte ankreuzen) |
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O | eine Einzelmitgliedschaft (Jahresbeitrag z.Zt.10 €) |
O | eine Familienmitgliedschaft (Jahresbeitrag z.Zt. 15 €). Die Familienmitgliedschaft schließt minderjährige Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres mit ein. |
Name, Vorname | (Kontoinhaber): ___________________________________________________ | |
Anschrift: | ________________________________________________________________ | |
Email-Adresse | (freiwillige Angabe): ________________________________________________ |
Bei Familienmitgliedschaft: | Name des Ehepartners:____________________________________ | |
Namen der minderjährigen Kinder: | ||
_____________________________ geboren am ________________ | ||
_____________________________ geboren am ________________ | ||
_____________________________ geboren am ________________ | ||
Ich bin / Wir sind damit einverstanden, dass Fotos aus dem Vereinsleben, die mich/uns bzw. Mir/uns ist bekannt, dass die Satzung sowie die Datenschutzbestimmungen des Vereins auf dessen Internetseite www.heimatverein-imgenbroich.de veröffentlicht wurden und bei Bedarf beim Verein angefordert werden können. |
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_____________________________________________ ______________________________________◄ Ort, Datum Unterschrift ______________________________________________________________________________ |
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Erteilung eines SEPA-LastschriftmandatsMandatsreferenz Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige den Verein für Heimatgeschichte Imgenbroich e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Verein für Heimatgeschichte Imgenbroich e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. |
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IBAN [D.E.__.__l__.__.__.__l__.__.__.__l__.__.__.__l__.__.__.__l__.__] | ||
BIC (8 oder 11 Stellen) [__.__.__.__.__.__.__.__l__.__.__] | ||
__________________________________________ ______________________________________◄ Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers ______________________________________________________________________________ |
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