An den
Verein für Heimatgeschichte Imgenbroich e.V.
, Matthias-Offermann-Str. 26, 52156 Monschau
Gläubiger-Identifikationsnummer DE03ZZZ00000294116

A u f n a h m e a n t r a g
Ich/Wir möchte(n) Mitglied im Verein für Heimatgeschichte Imgenbroich e.V. (in folgenden "Verein" genannt) werden und wünsche(n)
(bitte ankreuzen)
O   eine Einzelmitgliedschaft (Jahresbeitrag z.Zt.10 €)
O   eine Familienmitgliedschaft (Jahresbeitrag z.Zt. 15 €). Die Familienmitgliedschaft schließt minderjährige Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres mit ein. 
Name, Vorname  (Kontoinhaber): ___________________________________________________
Anschrift: ________________________________________________________________
Email-Adresse (freiwillige Angabe): ________________________________________________
Bei Familienmitgliedschaft: Name des Ehepartners:____________________________________
  Namen der minderjährigen Kinder:
  _____________________________ geboren am ________________
  _____________________________ geboren am ________________
  _____________________________ geboren am ________________

Ich bin / Wir sind damit einverstanden, dass Fotos aus dem Vereinsleben, die mich/uns bzw.
meine/unsere Kinder zeigen, auf der Internetseite des Vereins
www.heimatverein-imgenbroich.de veröffentlicht werden.

Mir/uns ist bekannt, dass die Satzung sowie die Datenschutzbestimmungen des Vereins auf dessen Internetseite www.heimatverein-imgenbroich.de veröffentlicht wurden und bei Bedarf beim Verein angefordert werden können.

     
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Ort, Datum                                                                                            Unterschrift
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Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats

Mandatsreferenz Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.

SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige den Verein für Heimatgeschichte Imgenbroich e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Verein für Heimatgeschichte Imgenbroich e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
IBAN    [D.E.__.__l__.__.__.__l__.__.__.__l__.__.__.__l__.__.__.__l__.__]
BIC (8 oder 11 Stellen)     [__.__.__.__.__.__.__.__l__.__.__]

  
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Ort, Datum                                                                                            Unterschrift des Kontoinhabers
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