An den
Verein für Heimatgeschichte
Imgenbroich e.V.

A u f n a h m e a n t r a g

Ich möchte Mitglied werden im Jugendclub „Pusteblume" des Vereins für Heimatgeschichte Imgenbroich e.V.

Name, Vorname: ______________________________________________

Geburtsdatum :_________________

Eltern: ______________________________________________________

Anschrift: ____________________________________________________

Telefon: ______________________

Die Mitgliedschaft ist beitragsfrei bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.


 

Wir sind damit einverstanden, dass Fotos aus dem Vereinsleben auf der Internetseite des Vereins www.heimatverein-imgenbroich.de veröffentlicht werden. 



Ort, Datum        .........................................................................................................................

Unterschrift der Eltern/Erziehungsberechtigten          


................................................
....................................................................................................